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- 대상관계이론과 임상적 정신분석 -


저자 : 오토 F. 컨버그
출판사 : 한국심리치료연구소
출판일 : 2003 년 05 월 10 일
페이지수 : 355
판형 : A5
정가 : 20000 원  → 18000 원 (10 %↓)
전화번호 : 02-730-2538
재고량 : 855

 

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- 해제 -

나는 경계선 상태, 그것의 정신병리, 진단, 예후, 그리고 치료에 대한 체계적 이해를 발달시키기 위해 노력하는 과정에서 해결되지 않고 논쟁적인 많은 초심리학적 문제들과 부딪치게 되었다. 나는 경계선 상태의 통합적 개념을 발달시키는데 있어서 명료한 초심리학적 틀을 갖는 것이 중요하다고 느꼈기 때문에, 나의 자료들을 개념화하는데 필요한 몇몇 정신분석적 용어들에 대한 조작적 정의를 내리고자 시도했다. 1장에 수록된 내용은 이러한 초기 노력의 결실이다. 그렇지만 나는 이 과정에서 정신분석적 초심리학 내의, 특히 초기 발달에 관한 현재의 일부 개념들을 경계선 성격 조직을 지닌 환자와의 임상 작업에서 내가 발견한 사실에 비추어 좀더 체계적으로 살펴보고 싶은 유혹을 느꼈다. 그 결과, 정신분석적 대상관계 이론을 자아심리학의 용어를 사용하여 공식화하고, 임상적 자료에 적합한 이론적 틀을 만드는 작업을 하게 되었다. 2장, 3장, 그리고 4장에서 나는 이 새로운 이론적 틀에 관해 약술할 것이다.
그 후에 나는 성격 병리에 대한 일반적인 분류에 이 이론을 적용할 수 있었고, 이 분류 안에 경계선 상태를 위치시킬 수 있었다: 5장에서 나는 이러한 노력의 결과를 서술할 것이다. 6장에서는 경계선 성격 조직에 대한 나의 치료적 접근을 요약하는 동시에 새롭게 개정할 것이고, 7장과 8장에서는 정신분석학적 대상관계 이론을 정상적 및 병리적 사랑 관계에 적용한 연구 결과를 기술할 것이다. 끝으로 9장에서 나는 이러한 전반적인 이론을 집단 과정에 관한 연구, 행정 이론, 특히 정신과 병동에서의 치료에 적용할 것이다.
 

 
 

- 목차 -

서문 7
제 1부 이론
제1장 대상관계 파생물로서의 심리구조 11
제2장 정상적 발달과 병리적 발달 56
제3장 본능, 정동 그리고 대상관계 92
제4장 역사적 개관 121
제 2부 적용
제5장 성격 병리에 대한 정신분석학적 분류 159
제6장 경계선 환자 치료에서의 전이와 역전이 186
제7장 사랑에 빠지고 머무는 것을
가로막는 장애물 216
제8장 성숙한 사랑: 필요 조건과 특성들 255
제9장 통합적인 병원 치료 이론을 위한 제안 288
역자 후기 333
참고 문헌 337
색 인 351
 

 
 

- 초록 -


「 대상관계이론과 임상적 정신분석 」

오토 F. 컨버그 지음
옮김



제1장

대상관계 파생물로서의
심리 구조









이 장에서, 나는 심각한 성격 장애로 고통받는 환자와 소위 경계선 상태로 불리는 환자들(Knight, 1954)의 특이한 방어 작용에 대한 관찰에서부터 논의를 시작하고자 한다. 많은 경계선 환자에게서는 일종의 선택적 충동성이 관찰되는데, 이것은 특히 경계선적 특징을 지닌 행동화로 인해 고통받는 성격 장애 환자에게서 두드러지게 나타난다. 나는 이러한 환자가 보이는 충동 통제 능력의 결핍이 종종 특별하고 선택적인 것임을 발견했다. 일부 환자는 단 한 가지 영역을 제외하고는 모든 영역에서 상당히 훌륭하게 충동을 통제하고 있었다. 이 영역을 조사한 결과, 나는 환자의 충동 통제가 결핍되었다기보다는 그 환자의 모순되는 측면이 활성화되는 것을 볼 수 있었는데, 이로 인해 그 환자의 전반적인 정신적 삶이 여러 부분으로 나뉘어져 있다는 인상을 받았다. 예를 들어, 늘 심각한 두려움과 충동에 이끌려 극단을 오가는 성적 행동을 하는 환자의 경우, 그 모든 행동을 하는 동안에는 일시적으로나마 자아 동조적인 상태에 있는 것처럼 보였다. 어떤 환자는 때때로 충동적으로 거짓말을 하는 것 같이 보인다; 하지만 또 다른 때는 자신이 거짓말을 한 것에 대해 수치심이나 죄책감을 갖고 있다는 인상을 준다. 그는 자신이 더 이상 거짓말을 하지 않는다고 주장하고, 주변 사람들(치료자)의 거짓말에 대해 화를 내며 비난한다. 놀라운 것은, 비록 정동과 연결되어 있지는 않지만 그래도 기억해낼 수 있었던 그 충동적인 거짓말과 그 거짓말에 대한 자신의 인식이 전적으로 분리되어 있다는 사실이다. 삶의 다른 영역에서는 훌륭한 충동 통제 능력을 보이면서도, 궁극적으로 거짓말을 하는 모습과 거짓말에 반대하는 모습 두 가지를 동시에 보여주는 이 환자는 그의 전체적인 성격 패턴이 경직되어 있음을 나타낸다.
보다 일반적인 용어로, 이러한 환자는 어떤 때는 충동을 행동화하고, 또 어떤 때는 그러한 충동에 반하여 역공포 반응이나 특정한 방어적 성격 형성(character formation)과 같은 상반되는 측면들을 교대로 나타낸다. 이런 환자는 자기 행동의 심각한 불일치를 의식하고 있다; 그러면서도 이러한 불일치가 내포하는 바를 부인하고, 자신들의 마음이 이처럼 구획지어진 것에 대해서는 놀라우리 만치 개의치 않는 모순된 모습을 보인다.
이것은 우리가 고립과 부인이라는 방어 작용으로 설명했던 개념과는 다른 것이다. 여기에서 말하는 고립은 특정한 정동을 충동의 관념적 표상(ideational representation)으로부터 분리시켜 유지하고자 하는 작용이며, 그 결과, 정동과 관념은 의식에서 함께 나타나지 않는다. 이와는 대조적으로, 내가 언급하는 환자의 자아 안에는 충동에 대한 즉각적이고도 완벽한 인식과 함께 이것에 대한 관념적 표상도 존재한다. 이런 환자에게서는 정동, 관념적 내용, 주관적 및 행동적인 표현들을 포함한 복합적인 정신적 표현들이 서로 완벽하게 분리되어 있다. 부인은 외현적이며 주관적인 현실 부분과 자아의 종합적 기능에 모순되는 부분을 의식에서 제거해버린다. 이와는 대조적으로, 내가 언급했던 경우를 보면, 정신적 삶의 독립된 부분들간에는 상호적 부인이라고 부를 수 있는 것이 존재한다. 실제로 우리는 양쪽을 오가는 자아 상태가 존재한다고 말할 수 있으며, 나는 자아 상태라는 개념을 반복적이며 일시적으로 자아 동조적이고, 구획화된 정신 상태를 묘사하는데 사용할 것이다.
이러한 상태가 자아의 약함을 나타낸다는 사실은 의심할 여지가 없지만, 이것은 또한 그 자체로서 가장 경직된 구조를 보여주기도 한다. 나는 모순적인 자아 상태가 교대로 활성화되는 것이 특정한 방어 조직을 반영하는 것이 아니라, 아마도 경계선 환자의 성격을 반영하는 것이라고 생각하게 되었다. 프로이트(1927, 1938)가 자아의 분열을 방어 작용으로 언급한 것과, 페어베언이 분열적 성격의 주요 방어 작용으로 분열을 내세운 것은 이러한 맥락에서 특별한 흥미를 불러일으킨다.
프로이트(1938)는 “방어 과정에서의 자아의 분열”이라는 그의 논문에서, 한편으로 현실에 대한 인식 및 고려와, 또 다른 한편으로 이러한 현실을 수용하는 것을 꺼리는 상반된 반응 사이를 오가면서 자신의 갈등을 해소했던, 한 소년의 사례를 언급했다. 프로이트는 그 성공이 자아의 일부가 떨어져 나가는 대가를 치르면서 얻어진 것이라고 보았고, 그럴 경우 갈등에 대한 상반된 반응이 분열된 자아의 핵에 자리잡는다고 덧붙였다. “정신분석 개요”(Outline of Psycho-Analysis, 1940)에서 프로이트는 자아의 분열이 정신증 또는 다른 일반적인 정신병리의 발달을 나타낸다고 말했고, 주물성애(fetishism)를 그것들 중에 하나로 언급했다. 프로이트는 자아의 분열을 상반되는 두 가지 성향이 서로에게 영향을 미치지 않은 채, 의식 안에 공존하는 것이라고 정의했다.
내가 관찰한 바에 따르면, 이렇게 상호 배타적인 분열된 자아 상태는 각각 환자의 전이 성향을 매우 뚜렷하게 나타낸다. 이러한 자아 상태는 각각 충분히 발달된 전이 패러다임, 즉 특정하게 내재화된 대상관계가 활성화되는 퇴행적 전이 반응을 나타내는 것 같다.
나는 차츰 이러한 현상이 상당한 규칙성을 보이는 것으로 가정하게 되었고, 전형적인 신경증과 경계선 성격 조직의 차이는 다음과 같다고 보게 되었다: 신경증 환자인 경우, 퇴행이 일어나고 성격의 자아의 이차적인 자율 구조가 결여됨에 따라 내재화된 대상관계는 전이에서 서서히 전개된다. 예를 들어, 탈개인화된(depersonalized) 초자아 구조(Hartmann and Loewenstein, 1962; Jacobson, 1964)는 서서히 특정하게 내재화된 부모 대상으로 구체화된다. 이와는 대조적으로, 경계선 환자의 경우에는 가장 높은 수준의 탈개인화된 초자아 구조와 자율적인 자아 구조가 결여되어 있고, 분열된 자아 상태와 연관된 갈등으로 가득한 초기 대상관계가 전이에서 조기에 활성화된다. 경계선 환자에게서 전형적으로 나타나는 혼란스런 전이의 내용은 이러한 자아 상태가 활성화된 것으로 이해할 수 있으며, 이러한 자아 상태는 자아 안에 신진대사가 이루어지지 않은(nonmetabolized) 내재화된 대상관계가 존재하고 있음을 나타낸다.
한편으로 신진대사가 이루어지지 않은 채 남아 있는 초기의 병리적 대상관계가 지속되는 문제와, 다른 한편으로 분열된 자아 사이의 상호 관계를 분석하기에 앞서, 경계선 환자의 성격 특성을 보여주는 하나의 사례를 들어보겠다. 이 환자는 30대 중반의 남자이다. 그는 경계선적인 편집증 성격으로 진단을 받고, 표현적 심리치료를 추천 받아 내게 치료받게 되었다. 세 번째 면담에서 그 환자는 내가 길 거리에서 자신을 보고도 인사를 하지 않았다고 맹렬하게 비난을 쏟아내며 면담을 시작했다. 처음 두 회기 동안 환자와 내가 나눈 이야기는 주로 그의 두려움, 즉 사람들이 그를 동성애자로 생각할지도 모른다는 두려움과 그와 성 관계를 가질 수 없었던 한 여자가 복수하려고 그 소문을 퍼뜨리고 다닐지도 모른다는 두려움이었다. 세 번째 회기에서 나에 대해 갑작스럽게 폭발시킨 분노는 강도가 꽤 높았고, 그의 비난이 함축하는 바는 그가 자신에 대해 말한 것을 내가 평가절하했으며, 내가 상담실에 앉아 있는 동안은 그의 이야기를 잘 듣지만 치료 상황 밖에서는 자신과 같은 사람에게 경멸과 혐오감만을 가질 뿐이라는 것이었다. 그는 내가 그에게 인사를 하지 않은 것이 그의 생각을 확인해주는 증거라고 믿었다.
그의 분노는 내가 그를 평가절하하고 공격했다는 느낌뿐만 아니라 내가 그에게 아주 중요한 사람이 되어가고 있으며, 그가 나를 몹시 필요로 하기 때문에 그러한 분노에도 불구하고 자신이 치료를 중단할 수 없다는 데서 느끼는 무력감과 관련되어 있음이 곧 명백해졌다. 그 후 회기에서도 여러 차례 나를 말로 공격한 후에, 그는 급작스럽게 자신의 태도를 바꾸었다. 나는 매주 3번씩 그를 만났는데, 공격적인 태도를 보인지 한 주 반 정도 지난 후에 그가 나에게 보여준 적대적 행동에도 불구하고 내가 참을성 있게 그를 대해 준 것과, 그가 두려워한 것처럼 자신을 내치지 않은 것에 대해서 매우 고맙게 여긴다고 사과했다. 그는 나에 대한 긍정적인 감정이 너무 강렬해서 그것을 내게 전달하기가 불가능하며, 나로부터 조금이라도 떨어지는 것은 참기 어렵다는 것 때문에 고통스럽다고 말했다. 그는 나에게 깊은 감사와 찬사를 보냈고, 상담이 끝나고 다음 상담 시간이 다시 오기까지 시간이 너무 길게 느껴져서 고통스럽다면서 눈물을 글썽였다. 몇 주가 지난 후에 그는 다시 처음에 표현했던 분노 폭발과 관련된 감정과 태도로 돌아갔다. 그는 다시 나에 대한 강렬한 증오심을 표현했고, 신랄하고 모욕적인 태도로 나를 공격했으며, 예전에 그가 내게 좋은 감정과 생각을 가지고 있었다는 것을 전혀 기억하지 못하는 것처럼 보였다. 그는 현재 그의 마음 상태와 전적으로 반대되는 느낌을 가졌던 시기에 대한 기억을 분명히 갖고 있음에도 불구하고, 나에 대한 강렬한 사랑과 그리움을 표현하는 기간 동안에는 자신의 부정적인 감정에 대해서는 완벽하게 차단되어 있었다. 그리고 그것은 그 반대의 경우에도 마찬가지였다.
이 환자는 현재 느끼는 감정과 정 반대되는 나쁜 감정을 가졌던 시기를 기억했으나, 이런 기억은 그에게 이렇다 할 감정적 현실이 되지 못했다. 이는 마치 비록 환자의 기억 속에서는 아니지만, 정동적으로 완벽하게 분리된 동등하고 강력한 두 개의 자아가 있어서 그 자신의 의식적인 경험 속에서 그 둘 사이를 오가는 것 같았다. 나는 이렇게 상반되는 자아 상태가 활성화되는 것을 자아 분열의 예로 언급하고자 한다. 이 환자는 일상 생활이나 직장 생활에서는 이러한 충동 통제의 결핍을 전혀 보이지 않았고, 정동적으로 자신을 통제했으며, 행동 또한 상당히 안정되어 있었고 사회적으로 적절했다는 것을 지적하는 것이 중요하다. 다른 말로, 그는 단지 자아의 약함이 표현된 것이 아니라 전적으로 조화될 수 없는 양극단의 감정을 오가는 잘 구조화된 자아 상태 때문에 충동 통제의 결핍을 나타낸다는 것이다.
이 환자의 또 다른 놀라운 특징은 그 시기 동안 나에 대한 이상화를 완화시키려는 내 쪽에서의 어떠한 노력에도 불구하고, 나에 대해 좋은 감정만을 가졌다는 것이고, 또한 그가 다른 시기 동안에 나에 대해 얼마나 비판적이었고 분노했는가를 상기시켰을 때 매우 불안해했다는 것이다. 또한 나에 대해 나쁜 감정만을 느끼는 시기에 그의 비현실적인 언어적 공격에 대해 그가 과거에 나에게 좋은 감정을 지녔음을 상기시켰을 때에도 같은 일이 일어났다. 이 사례에서, 우리가 자아의 분열이라고 부른 것은 그 환자를 불안으로부터 보호하는데 필수적이었다고 추론할 수 있으며, 분열이 두드러지게 나타난 대부분의 사례에서도 나는 이와 같은 사실을 관찰할 수 있었다. 그러므로 분열은 단지 자아 결함의 표현이 아니라 매우 강력하고 적극적인 방어 작용으로 보인다.
나는 이 환자의 상반된 자아 상태가 전이에서 어떻게 나타나는지를 살펴보고자 한다. 너무 일찍 일어나는 강렬한 전이 감정, 폭발적이고 빠르게 바뀌는 그것의 성질, 이러한 전이 감정과 관련된 충동 통제의 결핍, 현실 검증 능력의 약화는 모두 전형적인 경계선 성격 특성에 속한다. 이와 같은 성격 특성은 치료 상황을 혼란에 빠뜨리는 경향이 있다. 그러나 이 같은 상황에서도 치료자는 환자를 좀더 깊이 이해하게 되면서 특정한 전이 패턴을 감지할 수 있다. 이 환자의 경우, 그가 강렬한 분노를 느끼던 시기에 나에 대해 품었던 이미지, 즉 그를 가치 절하하는 가혹하고 오만한 나의 이미지는 그가 어머니에 대해 가졌던 이미지와 일치하는 반면에, 긍정적인 감정을 느끼던 시기에 나에 대해 품었던 이미지, 즉 모든 것을 용서하고 사랑하며 이해하는 이미지는 이상적인 어머니의 이미지와 약하지만 보호적인 아버지의 이미지가 혼합된 것이라는 사실을 나는 차츰 이해할 수 있었다. 여기에는 거부당하고, 가치 절하되며, 공격받은 작은 소년(이것은 바로 가혹하고 거부적인 어머니와의 관계에서 그가 느끼는 감정이다)과 갈망하고 죄책감에 지배당하는 아이(그가 상실한 친절하고 약하고 용서해주는, 가정을 지켜주는 사람으로 보이는 양쪽 부모에 대한 그의 감정을 대표하는 것)라는 환자의 두 가지 자기 이미지가 있었다. 이러한 자기 이미지와 대상 이미지는 모두 그의 초기 대상관계의 심각한 병리와 관련되어 있다. 전이에서 나타나는 무기력한 분노와 죄책감은 이러한 두 가지의 초기 갈등적인 심리적 구성물과 연결되어 있다. 이런 환자들에게서 분노와 죄책감은 결코 서로 융합될 수도 없고 수정될 수 없으며, 이러한 정동들이 서로 철저하게 분리되어 있는 한, 그들은 뚜렷한 불안을 드러내지 않는다.
보다 일반적인 용어로, 자아 분열이 갖고 있는 방어적 기능은 서로 모순되는 원시적 정동 상태를 따로 떼어놓는 것이지만, 내가 보기에 이때 정동 상태만 떼어놓는 것이 아니다. 이 상반되는 정동들은 그것들과 상응하는 내재화된, 병리적 대상관계와 뗄 수 없이 연결되어 있다. 나는 이러한 자아 분열의 기원이 무엇이든지 간에, 그것은 초기의 병리적 대상관계를 다루기 위한 방어 기제로 이루어져 있다는 결론에 도달했다. 나는 또한 이 분열 작용 때문에 내재화된 대상관계가 정신 기구 내에서 신진대사가 이루어지지 않은 상태로 남아 있게 된다고 생각한다.
분열에 대한 페어베언(1952)의 설명은 이 지점에서 특별한 흥미를 끈다. 왜냐하면 그가 흔히 경계선 성격으로 분류되는 분열성 경향을 보이는 환자에게서 이러한 현상을 관찰했기 때문이다. 그는 다음과 같이 언급했다.

충동은 에너지를 주는 심리내적 구조와 이러한 구조를 건설할 수 있게 하는 대상관계와 분리해서 생각할 수 없다. 마찬가지로 본능은 그러한 심리내적 구조의 역동을 구성하는 에너지 형태 그 이상이 아니다.
서덜랜드(1963)는 페어베언의 공식을 요약하면서, 그러한 분열은 원시 자아가 다음의 세 가지 요소로 구성된 구조로 나뉘는 것이라고 말한다: (a) 자아의 부분, (b) 자아와 연관된 대상의 특징, (c) 대상과의 관계가 지닌 정동들.
페어베언의 공식과 나의 공식 사이의 중요한 차이점들이 점차 분명히 드러나겠지만, 내가 제시할 대상관계의 내재화 구조 모델은 페어베언의 관찰에 기초를 두고 있다.
나는 다음으로 분열의 기원, 이러한 방어 작용으로 향하는 자아의 전조, 분열과 방어 작용, 특히 억압과의 관계, 마지막으로 분열된 자아 상태와 보다 일반적인 기제인 내사와 동일시와의 관계에 대해 질문을 던져볼 것이다. 나는 이러한 신진대사가 이루어지지 않은 자아 상태를, 자아 이미지의 구성 요소, 대상 이미지의 구성 요소, 그리고 이 두 가지 요소와 연결된 초기 정동이 정상적인 초기 내사 과정에서 병리적으로 고착된 잔여물로 구성된 것이라고 가정했다.
1. 내사, 동일시, 그리고 자아 정체성은 정신 기구 내에서 대상관계를 내재화하는 과정의 세 수준을 나타낸다. 이 세 가지는 포괄적으로 동일시 체계로 언급될 것이다. 이러한 내재화 과정은 모든 기제에 상응하는 구조나 정신을 세울 것이다. 예를 들어, 내사는 정신 기구의 형성 과정과 그 과정의 결과(또는 구조) 모두로 여겨질 것이다.
2. 이와 같은 내재화 과정은 세 가지 기본적인 구성 요소로 이루어진다: (a) 대상-이미지 또는 대상-표상, (b) 자기-이미지 또는 자기-표상, 그리고 (c) 욕동 파생물 또는 특정한 정동적 기질
3. 동일시 체계 조직은 처음에 분열이 자아 방어 조직의 중심적인 기제로 작용하는, 기본적인 자아 기능 수준에서 발생한다. 그 후에 보다 발달된 수준의 자아 방어 조직이 도입되는데, 이때 억압이 분열대신 중심적인 기제로 작용하기 시작한다.
4. 자아와 초자아의 통합과 발달의 정도는 억압과 억압에 수반되는 방어 기제들이 분열과 분열에 수반되는 방어 기제들을 어느 정도 대체하는가에 달려있다.